MDT诊疗纪实 | 巨大肝癌来袭，患者如何成功“自救”
肝脏是一个高度血管化的器官，成功切除了一个20cm的巨大肝脏肿瘤，对外科医生而言已经是巨大的挑战，而在切除如此巨大肿瘤的同时，不仅做到失血少，而且还避免异体输血，听上去更有些不可思议。但这正是近日在高博医疗集团上海阿特蒙医院多学科诊疗（MDT）团队的共同努力下完成的一例肝癌手术。
现代医学提倡手术中尽一切可能减少血液丢失和减少同源异体血的输注，其目的不仅仅是为了珍惜血液资源，更重要的是为了保障手术病人的生命安全。在“血液保护”理念的保驾护航下，这例患者经过MDT团队共同的努力，不仅顺利完成了巨大肝脏肿瘤的切除，还通过急性等容血液稀释这一重要的血液保护措施，依靠自己的血液成功“自救”。
莫名腹痛，竟因肝脏长出巨大肿瘤
这名35岁的男性患者右上腹阵发性疼痛4天，而后疼痛突然加剧，并出现腰背部放射痛，患者很快来到上海阿特蒙医院急诊寻求进一步诊治。
经过仔细询问，得知患者并没有发热、畏寒、恶心、呕吐、黑便等症状，影像科立刻为他进行了上腹部MR检查，影像学结果显示：“肝右叶巨大占位，考虑恶性肿瘤，原发性肝癌可能性大”。
图1：上腹部MR影像显示肝右叶直径20cm巨大占位（常规比赛用5号足球直径约为21.5cm）
患者肝脏大部分已经被肿瘤侵犯，虽然目前生命体征平稳，但是巨大的肿瘤随时有破裂的可能，一旦破裂引发大出血，病情将快速进展，甚至危及生命；即使成功救治，也会引发潜在的腹腔种植转移等风险。因此，尽快手术切除巨大的肝脏肿瘤，成了眼下最关键的问题。
争分夺秒，外科切除与减少失血如何两全？
面对这样一台有巨大出血风险的肝脏肿瘤切除手术，外科团队的压力不言而喻。很快，在高博医疗集团上海阿特蒙医院宋纯教授的发起下，迅速启动了MDT讨论，邀请了海军军医大学第三附属医院郑亚新教授，与上海阿特蒙医院普外科、肿瘤内科、麻醉科、影像科等多科室的医生共同评估患者病情，为患者制定了周密的外科手术计划和血液保护方案。
一方面，患者原发性肝癌可能性极大，且病灶可切除。根据诊疗规范及近期研究结果，对于可切除的肝脏肿瘤病灶，应争取外科手术R0切除原发灶，使患者得到生存获益。MDT团队一致决定，为患者进行肝部分切除术，同时尽量做到精细切除，减少出血。
另一方面，在积极联系血液中心准备库存血液的同时，考虑到患者术前红细胞计数 6.19×1012/L，血红蛋白 158g/L，均处于较高水平，在麻醉科主任陈青云的建议下，MDT团队同时决定，应用血液保护技术，减少或避免异体输血。
强强联手，高难度手术迎来精细血液保护
患者入院的第3天，手术按照MDT讨论的计划顺利开展了。陈青云主任带领的麻醉团队在手术开始前为患者采血750ml在室温下保存备用，并输入了胶体液和晶体液补充血容量；同时，通过控制性降压联合控制性低中心静脉压进行循环干预，主动降低手术区域内的肝脏组织血流灌注，以减少术中出血。
图2：麻醉团队为患者采血备用
在宋纯教授的带领下，外科团队克服了肿瘤体积巨大、周围多处粘连、肝脏多个血管和胆管受压变形移位、肿瘤血供非常丰富等种种困难，精细操作，采用肝门阻断法彻底有效地阻断供应手术区域的动脉，进一步有效减少术中出血，最终凭借精湛技术顺利完成了肝右叶切除。
回输自体血（稀释前）750ml，手术结束时患者血红蛋白148g/L。外科与麻醉科通力合作，使患者切除巨大肝脏肿瘤病灶的同时，成功避免了异体输血。患者术后恢复良好，术后第6天便能够下地活动。目前患者已出院，在医生的指导下规律随访中。
点滴感悟
高博医疗集团上海阿特蒙医院黄四平主治医师：对于术中有高度出血风险的肝癌患者而言，若采用贮存式自体输血，需要提前数天的准备时间，延长了患者术前等待的时间，增加医疗花费；若采用术中回收式自体输血，会增加恶性肿瘤转移的风险。
对于该例患者而言，在手术前采用等容血液稀释技术，能够在不增加手术出血风险的前提下，显著降低异体输血需求和输血风险，也降低了围术期的并发症。肝癌手术患者的情况复杂，任何单一手段都不能有效减少失血和输血，MDT模式下的个体化诊疗方案无疑将为患者带来更佳的治疗效果。
高博医疗集团上海阿特蒙医院陈青云副主任医师：围术期异体输血可能导致免疫功能抑制、输血相关移植物抗宿主病等一系列并发症，以及输血相关传染病的传播。肝癌手术往往出血量多，如何最大限度减少失血、降低或避免异体输血，是临床上备受关注的问题。
该例患者肝脏肿瘤巨大，出血风险极高，上海阿特蒙医院采取了精细化的血液保护措施，等容血液稀释技术操作简便，采血和回输均在室温下完成，能够有效防止凝血因子破坏，保证凝血功能，有利于术中止血，并且能显著降低患者医疗费用。控制性降压联合控制性低中心静脉压降低能够有效降低肝血窦压力，减少术中渗血发生，有助于保持术野清晰，加快手术进程，促进术后预后。如今，多种血液保护技术已广泛应用于临床，在MDT模式下，以患者为中心，合理定制个体化血液保护方案和综合诊疗方案，能够使患者获益最大化。
