阿特蒙李进教授：读懂结直肠癌TNM分期及对应的治疗方案
癌症患者出院报告是临床诊断，都有一个TNM分期，普通人可能对“癌症早期”“癌症晚期”较为熟悉，但对TNM分期是一头雾水，不知道代表了什么意思。在这篇文章里，让我们来说说结直肠癌的TNM分期及对应的治疗吧~
TNM分期是从Ｔ（Tumor，肿瘤）、N（Node，淋巴结）、M（Metastasis，转移）三个维度来综合分析评估癌症的发展阶段。目前临床上所用的是第八版结直肠癌TNM分期：
原发肿瘤（Tumor，T）
T分期 | 描述 |
Tx | 原发肿瘤无法评价 |
T0 | 无原发肿瘤证据 |
Tis | 原位癌，黏膜内癌（肿瘤侵犯黏膜固有层但未突破黏膜肌层） |
T1 | 肿瘤侵犯黏膜下层 |
T2 | 肿瘤侵犯固有肌层 |
T3 | 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 |
T4a | 肿瘤穿透腹膜脏层 |
T4b | 肿瘤直接侵犯或粘连于邻近的器官或结构 |
2 理解T分期，首先了解肠壁的分层，从内到外，肠壁主要被分为四层：粘膜层、粘膜下层、固有肌层、浆膜层。通俗的讲，粘膜层细胞恶变成癌细胞后，就像种子在土壤中发芽一样，不断生长，向下（向浆膜层）扎根，每长到或穿透了肠壁的某一层，就对应了一个分期。
区域淋巴结（Node，T）
N分期 | 描述 |
Nx | 区域淋巴结无法评价 |
N0 | 无区域淋巴结转移 |
N1 | 有1~3枚区域淋巴结转移 |
N1a | 有1枚区域淋巴结转移 |
N1b | 有2~3枚区域淋巴结转移 |
N1c | 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移 |
N2 | 有4枚以上区域淋巴结转移 |
N2a | 有4~6枚区域淋巴结转移 |
N2b | 有≥7枚区域淋巴结转移 |
我们的身体中，存在很多淋巴结，像哨兵一样监测病原体和恶变的细胞。癌症发展到一定阶段，会派出部分癌细胞，攻击附近的淋巴结。如果淋巴结未能消灭这些癌细胞，就会被癌细胞占领，成为原发肿瘤向远处转移的“中转站”。被“攻占”的淋巴结越多，N分期就越高。
（绿色的小结就是淋巴结，箭头指的黑色的就是有癌细胞转移的淋巴结）
远处转移（Metastasis，M）
M分期 | ||
MX | 远处转移无法评价 | |
M0 | 无远处转移 | |
M1 | 有远处转移 | |
M1a | 远处转移局限于单个器官（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结转移），但无腹膜转移 | |
M1b | 远处转移分布于于两个及以上的远离部位或器官，无腹膜转移 | |
M1c | 腹膜转移（无论有无其他器官转移） | |
转移是恶性肿瘤的重要特点之一。结直肠癌最常见的远处转移器官依次是肝、肺、骨和脑。转移的器官越多，对应的M分期越高。
（结直肠癌远处转移顺序示意图，来源于网络）
根据T、N、M分期可进一步综合判定结直肠癌的具体分期（一般分为I期、II期、III期和IV期）。根据以下表格，我们可以判断文章开头所提问的直肠癌T1N0M0和T2N0M0都是I期。
讲完了TNM分期，让我们继续看一下各期结直肠癌对应的标准治疗方案：
•I期（T1-2N0M0）：有希望治愈，I期患者根治性手术后的5年生存率可达到90%[1]。
*注释：cTNM是根据影像学检查评估的临床TNM分期，pTNM是根据术后病理评估的病理TNM分期，ypTNM是接受新辅助治疗后的病理分期。
•II-III期（T3-4N0-2M0）：多采用手术、辅助放化疗等综合治疗方案[2]，经积极治疗，生存时间可以获得明显延长。
•IV期（TN0-2M1）：IV期结直肠癌患者多存在肝转移，肝转移是结直肠癌患者最重要的死亡原因。积极争取手术切除肝转移灶可延长患者生存时间。完整切除肝转移灶的患者的生存期可长达35个月，5年生存率可达到30-50%[3]。如果癌症扩散严重，不能通过手术切除，则化疗是主要的治疗方案。但是若肿瘤堵塞结肠，则仍需要手术切除。有时，可通过肠镜植入支架来避免发生肠梗阻。
治疗方案的制订，需要综合多种因素，不仅包括TNM分期，还有患者的身体耐受情况以及肿瘤引起的临床症状等。此外，所有治疗后都应定期随访，进行影像学检查和血液肿瘤标志物水平检测，从而评估治疗效果，监测肿瘤复发，指导后续治疗。
参考资料：
[1]现代肿瘤学第三版汤钊猷主编P954
[2]顾晋,杜敬曾.客观评价和正确开展结直肠癌的新辅助治疗[J].中国实用外科杂志,2011,031(001):47-49.
[3]ESMOconsensusguidelinesforthemanagementofpatientswithmatastaticcolorectalcancer《AnnalsofOncologyO:1-38,2016
