李进医生：消化道肿瘤的标准治疗策略
中国临床肿瘤学会（CSCO）于2021年7月2日顺利在成都召开BOC/BOA2021China会议，各肿瘤学领域专家和学者齐聚一堂，共同分享与探讨前沿的重磅研究进展，大会上共设10大专场，分别为食管癌/胃癌专场、结直肠癌专场、肝胆胰肿瘤专场、血液系统恶性肿瘤专场、黑色素瘤专场、泌尿系统肿瘤专场、头颈肿瘤专场、乳腺癌专场、妇科肿瘤专场和肺癌专场。在整场会议的最后，上海同济大学附属东方医院李进教授针对“消化道肿瘤的标准治疗”进行了详细的梳理与介绍，于是小编将重点学术内容整理出来供大家参考学习。
李进教授分别从消化道肿瘤特点、食管癌的标准治疗、胃癌的标准治疗和结直肠癌标准治疗等方面进行了相关报告。
消化道肿瘤是中国的特色瘤肿
消化道肿瘤是全球面临的重大健康问题，其中中国患者食管癌、胃癌、结直肠癌的发病率居全球前列。在2015年恶性肿瘤死亡和发病前十位中，胃癌、食管癌与结直肠癌均位居前列，其中胃癌的死亡率和发病率zui高，分别占比12.45%和10.26%。
一、食管癌的标准治疗
食管癌标准治疗策略
早期食管癌推荐内镜治疗，进展期食管癌优先选择手术治疗，但对于不可切除的进展期食管癌则选择gen治性同步放疗/化疗。术后局部复发晚期食管癌行手术/同步放化疗/放疗+化疗，远处转移的晚期食管癌则推荐一线化疗双药±曲妥珠单抗（HER2阳性）。
食管癌的围手术期治疗
东西方食管癌患者的病理类型分布有所不同，欧美国家以腺癌为主，占60%，亚洲主要以鳞癌为主，占90%以上。针对食管鳞癌，《2021CSCO食管癌诊疗指南》作出了明确的推荐，在指南中，食管癌围手术期化疗方案推荐氟尿嘧啶+奥沙利铂或氟尿嘧啶+顺铂，术前化疗方案为氟尿嘧啶+顺铂或紫杉醇+顺铂（仅针对食管鳞癌），纳武利尤单抗或紫杉醇+顺铂为术后治疗方案。
食管癌的晚期系统一线治疗
食管癌晚期一线治疗中，东西方均根据HER2表达选择方案。HER2阳性患者，东西方均以化疗加曲妥珠单抗方案为shou选。指南推荐中，腺癌更推荐以奥沙利铂为主的方案，鳞癌更推荐以顺铂为主的方案。帕博利珠单抗/纳武利尤单抗联合化疗已获得东西方一线治疗推荐，卡瑞利珠单抗联合化疗在CSCO2021指南中也得到了推荐。
食管癌的晚期系统后线治疗
在指南中，食管癌的晚期二线及以上治疗I级推荐为卡瑞利珠单抗和帕博利珠单抗，纳武利尤单抗为II级推荐。免疫单药治疗已成为食管鳞癌晚期二线及以上的标准治疗，化疗单药或联合抗血管生成治疗也依据不同的循证医学证据获得了不同级别的推荐。
ASCO2021食管癌治疗的新进展
ESCORT-1st研究对卡瑞利珠单抗联合化疗vs单纯化疗初治晚期或转移性食管鳞癌（ESCC）进行了探索，该研究显示，卡瑞利珠单抗联合化疗较安慰剂联合化疗的OS和PFS更优，且卡瑞利珠单抗联合化疗安全性可控。卡瑞利珠单抗联合紫杉醇和顺铂将有潜力成为晚期或转移性ESCC新的一线标准疗。
纳武利尤单抗联合伊匹木单抗或纳武利尤单抗联合化疗对比化疗作为晚期ESCC一线治疗的CheckMate648研究，是一项随机、开发标签的III期试验。该研究证实，对比单独化疗，纳武利尤单抗（与化疗或伊匹木单抗联合）是di一个在先前未经治疗的晚期ESCC患者中显示出优异的OS和持久反应的PD-1抑制剂。
二、胃癌的标准治疗
胃癌标准治疗策略
对于可切除的非转移性胃癌，行手术治疗；对于不可切除的局部进展期非转移性胃癌，推荐同步放化疗或更佳支持治疗。局部复发或单一远处转移的晚期转移性胃癌，应根据手术指征选择对应治疗方案；对于HER2阳性的晚期转移性胃癌，优先推荐一线化疗+曲妥珠单抗，而HER2阴性的患者则行一线化疗。
胃癌的围手术期治疗
在胃癌的围手术期治疗中，对比《2021NCCN胃癌诊疗指南》与《2021CSCO胃癌诊疗指南》，对于可切除胃癌，gen治术后是否放化疗在东西方的临床研究中得到不同的结论：东方国家主要以D2手术为主，术前术后放化疗并非标准治疗，西方国家多进行D0/D1手术，术前术后放化疗为标准治疗。在术前术后化疗方案选择上，我国多采用两药化疗方案，另S-1单药化疗安全有效。但西方国家S-1有效率低，采用三药联合方案更普遍。
胃癌的晚期系统一线治疗
在晚期一线胃癌治疗中，东西方均根据HER2表达选择方案。HER2阳性患者，以化疗加曲妥珠单抗方案为shou选。对于晚期HER2阴性胃癌一线治疗，新的CSCO指南中新增推荐：纳武利尤单抗联合化疗药用于PD-L1CPS≥5的人群，以及帕博利珠单抗单药用于PD-L1CPS≥1的人群。但帕博利珠单抗单药并未在NCCN指南中被推荐。因患者更好的耐受性和我国真实世界临床治疗应用现状，我国更推荐氟尿嘧啶类和铂类药物的两药联合方案。
胃癌的晚期系统后线治疗
在晚期二线胃癌化疗中，东西方均以单药化疗为主。基于RAINBOW研究结果，Ramucirumab联合紫杉醇被FDA批准可用于二线治疗晚期胃癌，同时NCCN指南也作了相应推荐，CSCO指南推荐阿帕替尼三线治疗晚期胃癌。免疫检查点抑制剂在晚期胃癌二线治疗中的地位尚未确立，需要更多临床试验结果的支持。DNA错配修复缺陷（dMMR）/微卫星不稳定（MSI-H）以及PD-L1表达是目前胃癌免疫治疗被广泛关注的生物标记物。
ASCO2021胃癌治疗的新进展
纳武利尤单抗联合化疗对比化疗一线治疗晚期胃癌/胃食管交界处癌/食管腺癌（GC/GEJC/EAC）的CheckMate649研究显示，在所有随机患者中，纳武利尤单抗+化疗比单纯化疗有更好的OS获益以及临床意义的PFS改善。纳武利尤单抗联合化疗安全性可接受，并且没有出现新的安全性信号。与化疗相比，纳武利尤单抗联合化疗可维持患者健康相关的生命质量（HRQOL），并且降低症状恶化风险，同时没有产生额外的副作用困扰。这些数据支持纳武利尤单抗联合化疗作为晚期非HER2阳性GC/GEJC/EAC患者的一线标准治疗方案。
有关帕博利珠单抗加曲妥珠单抗联合化疗治疗HER2阳性转移性胃或胃食管交界处（G/GEJ）癌的全球III期KEYNOTE-811研究的初步结果显示，帕博利珠单抗加曲妥珠单抗联合化疗的ORR为74.4%，与安慰剂加曲妥珠单抗联合化疗相比，ORR提高了22.7%，具有统计学意义和临床意义。帕博利珠单抗加曲妥珠单抗联合化疗组的反应更深，更持久。两组间的不良反应（AE）发生率相似，观察到的AEs符合预期，未来或可发现新的安全问题。
三、结直肠癌标准治疗
结直肠癌标准治疗策略
对于可切除性结直肠癌，可以考虑进行手术治疗，而不可切除性结直肠癌则应根据患者的分期及分层情况选择转化治疗、姑息性化疗、局部外科/介入栓塞等治疗方式。对于初始可切除的晚期转移性结直肠癌，行化疗/新辅助化疗/术后辅助化疗。对于初始不可切除的晚期转移性结直肠癌，如果肿瘤存在潜在的可切除性，推荐化疗+西妥昔单抗/贝伐珠单抗，不可切除性肿瘤则行姑息治疗。
结直肠癌的围手术期治疗
东西方术后辅助化疗方案类似，以氟尿嘧啶为基础的单药方案和联合化疗方案。具体方案均需考虑年龄、身体状况、合并基础疾病等综合情况。
结直肠癌的晚期系统一线治疗
在结直肠癌的晚期系统一线治疗中，基于KEYNOTE-177研究结果，MSI-H/dMMR的患者，在转化治疗或姑息性治疗中可考虑使用PD-1抑制剂免疫治疗。
结直肠癌的晚期系统后线治疗
MSI-H/dMMR的患者，二线姑息性治疗中可考虑使用PD-1抑制剂免疫治疗。原则上一线治疗失败后二线治疗建议更换化疗方案；若一线未用靶向药物，二线可加用；若一线为化疗联合贝伐珠单抗治疗，二线可考虑更换化疗方案，继续联合贝伐珠单抗治疗；若姑息一线化疗联合西妥昔单抗，不推荐二线继续行西妥昔单抗治疗。对于BRAFV600E突变，推荐西妥昔单抗+维莫非尼+伊立替康或西妥昔单抗+BRAF抑制剂+MEK抑制剂方案。MSI-H/dMMR的患者，三线姑息性治疗中仍可考虑使用PD-1抑制剂免疫治疗。除《2021NCCN结直肠癌诊疗指南》和《2021CSCO结直肠癌诊疗指南》推荐的瑞戈非尼和TAS-102，具有中国特色的呋喹替尼均可作为三线标准治疗方案。
ASCO2021结直肠癌治疗的新进展
有关帕博利珠单抗对比化疗用于MSI-H/dMMR转移性结直肠癌的KEYNOTE-177研究的zui终总生存期显示，作为MSI-H转移性结直肠癌的一线治疗，帕博利珠单抗对比化疗显著改善了患者的PFS。与化疗相比，观察到帕博利珠单抗具有更少的治疗相关不良事件。帕博利珠单抗与化疗相比，死亡率降低无统计意义。帕博利珠单抗可作为MSI-H/dMMR转移性结直肠癌患者的一线标准治疗。
FOLFOXIRI+西妥昔单抗对比FOLFOXIRI+贝伐珠单抗一线治疗RAS野生型转移性结直肠癌II期临床研究的DEEPER试验显示，在深度缓解率方面，mFOLFOXIRI+西妥昔单抗一线治疗RAS野生型转移性结直肠癌患者显著优于mFOLFOXIRI+贝伐珠单抗。
四、总结及展望
随着免疫治疗在食管癌、胃癌和结直肠癌领域循证医学证据的积累，免疫治疗已迈入晚期一线治疗阶段；探索化疗、靶向治疗和免疫治疗的联合，以及序贯治疗来优化治疗策略已成为大家所关注的重点；基于生物标志物来筛选治疗的获益人群仍需要更多研究探索；新药的研发，创新治疗方案多组学大数据分析平台的建立，以及人工智能的应用已经越来越受到医疗人士的重视和关注。
